Elektroniczny wniosek o przyznanie tytułu "Champion Polski", "Młodzieżowy Champion Polski" lub "Champion Polski Weteranów"

Od 1.01.2015 opłata za wydanie dyplomu Młodzieżowego Championa Polski, Championa Polski lub Championa Polski Weteranów wynosi 60 zł.
Opłatę należy wnieść na konto ZG: 12 1160 2202 0000 0000 5515 7116 (Millenium BIG BG S.A. IV O/Warszawa), a potwierdzenie wpłaty/przelewu dołączyć do wniosku.

UWAGA! Prosimy o podanie na przelewie obowiązkowo numeru rodowodu psa, którego championat dotyczy!

Wnioski bez dołączonej kopii potwierdzenia wpłaty nie będą rozpatrywane!
Dowód wpłaty (max 1 MB):


Proszę o przyznanie tytułu  

Na podstawie uzyskanych wniosków, tytułów lub ocen na następujących wystawach:

Wystawa/Miasto:   Data:   Nr katalogowy:
Wystawa/Miasto:   Data:   Nr katalogowy:
Wystawa/Miasto:   Data:   Nr katalogowy:


np.   Wystawa/Miasto:  krajowa, Koszalin     Data:  22-07-2002     Nr katalogowy:  125
Dane psa/suki

Rasa
    
Płeć
    

Nazwa i przydomek
    

Nr rodowodu (PKR)
    
Uwaga !  Numer rodowodu jest wymagany dla każdego psa.

 Nr rejestracyjny
    
Oddział ZKwP
    

Dane właściciela psa/suki
Właściciel (nazwisko i imię)
    
W przypadku zmiany właściciela, adresu lub numeru rejestracyjnego itp. należy dołączyć
kopię rodowodu psa/suki.

Kopia rodowodu (max 1 MB):

Adres

kod pocztowy, miasto
    
ulica, nr domu, nr mieszkania
    
Telefon
    

E-mail
    
Dodatkowe uwagi
    
Data
    

Podpis osoby wnioskującej (imię i nazwisko)